Disturbi del sonno in età evolutiva

Il sonno può essere definito come uno stato con perdita di coscienza necessario alle strutture nervose per mantenere e recuperare una condizione di funzionalità ottimale. In questo periodo di tempo il soggetto perde la capacità di rispondere alle sollecitudini dell’ambiente e quindi risulta più vulnerabile. Tuttavia il sonno è fondamentale per un corretto assetto cognitivo, specialmente nel bambino. È infatti noto come nelle prime fasi della vita, in particolare nei primi 3 anni, il cervello vada incontro ad una specializzazione cellulare che creerà le basi cognitivo/psicologiche del soggetto, influenzandone la traiettoria evolutiva. Il periodo pre, peri e post-natale è quindi una finestra temporale in cui il bambino è maggiormente vulnerabile ed in essa disturbi del sonno, se non trattati in modo precoce e tempestivo, potrebbero divenire causa di futura psicopatologia. Quanto detto è fondamentale per comprendere l’importanza dello studio e cura dei disturbi nel sonno in età evolutiva.

1. Differenze qualitative e quantitative del sonno nello sviluppo
La comparsa dei movimenti fetali costituisce la prima espressione delle fasi del sonno. Tali movimenti si possono osservare intorno alla settima settimana di gestazione e questo pone le basi per la genesi del ciclo sonno-veglia.
Notoriamente il sonno è costituito dall’alternanza tra sonno nREM e REM. In particolare, il sonno nREM è suddivisibile in 4 fasi ed è caratterizzato da una progressiva evoluzione da onde alfa ad onde lente (onde delta), mentre nel sonno REM si osserva un pattern EEG più veloce, simile alla veglia, caratterizzato dalla riduzione del tono muscolare, da movimenti oculari e dalla comparsa di attività onirica. È però importante sottolineare che l’alternanza tra sonno nREM e REM cambia notevolmente durante lo sviluppo.
Il sonno del neonato è ultradiurno con 18-20 cicli nelle 24 ore (ed una presenza di sonno REM sensibilmente maggiore rispetto al nREM), mentre nell’adulto si osserva un sonno notturno con 4-6 cicli. Nel neonato si contano mediamente tra le 16/17 ore di sonno e la fase nREM comprende il 25/35% dell’intero ciclo, mentre a due anni è la fase REM a ricoprire il 25% del sonno totale.
Nel bambino la lunghezza del ciclo di sonno è di circa 50-60 minuti, nell’adulto è di 90 minuti. 
Quindi il sonno nel corso dello sviluppo cambia sensibilmente. Sia a livello quantitativo che qualitativo, ma anche nella distribuzione dell’ipnogramma (alternanza dei cicli e sonno REM/nREM). Infine, nel bambino i cicli REM-nREM sono ugualmente distribuiti durante il sonno, mentre in fase adulta abbiamo 3-4 cicli nREM nel primo terzo della notte e il REM nell’ultimo terzo.
Quindi il sonno nel corso dello sviluppo cambia sensibilmente. Sia a livello quantitativo che qualitativo, ma anche nella distribuzione dell’ipnogramma (alternanza dei cicli e sonno REM/nREM).

2. Disturbi del sonno in età evolutiva
La classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD-3) descrive 7 categorie diagnostiche tra cui:
1) Insonnia
2) Disturbi respiratori notturni
3) Ipersonnie
4) Disturbi del ritmo circadiano
5) Parasonnie
6) Disturbi del movimento durante il sonno
7) Altri disturbi del sonno

2.1 Insonnia
Per diagnosticare l’insonnia in età evolutiva è necessaria la presenza per 3 o più notti a settimana, per almeno 3 settimane, di uno dei seguenti sintomi:
a) 45 minuti di latenza del sonno
b) Risvegli notturni con almeno 30 minuti per riaddormentarsi
c) Risvegli precoci
È fondamentale sottolineare che il disturbo del sonno raramente è espressione di patologia. Si tratta per lo più di alterazioni fisiologiche unite a comportamenti genitoriali errati. Statisticamente solo un quinto dei casi può essere giustificato da alterazioni organiche.

• Disturbo di inizio del sonno per associazione→ i bambini non riescono ad addormentarsi se non in presenza di uno stimolo (biberon, cucciolotto, genitore ecc.).
• Sindrome da eccessiva ingestione notturna di fluidi→ risvegli multipli (presenti tutte le notti per almeno 3 volte) con incapacità a riaddormentarsi senza aver bevuto almeno 350 ml di sostanze liquide.
• Coliche nei primi tre mesi→ per poter fare diagnosi è necessario che il bambino pianga per più di 2 ore al giorno, per più di 3 giorni a settimana e per almeno 3 settimane. Si ipotizza che le coliche siano causate da una disfunzione maturazionale dei meccanismi di attivazione/inibizione del ciclo sonno-veglia (possibile disturbo di secrezione di melatonina). Il 90% dei bambini che ha risvegli notturni ha sofferto di coliche. 

2.2 Disturbi respiratori notturni
I disturbi respiratori notturni sono dovuti a problematiche associate alle vie respiratorie. Si distinguono in sindrome delle apnee ostruttive e sindrome delle apnee centrali.

Tra le sindromi delle apnee ostruttive troviamo:
1) Russamento primario→ suono vibratorio emesso dalle vie respiratorie superiori.
2) Sindrome delle apnee ostruttive (OSAS): presenza di episodi di completa/parziale e/o prolungata ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno, con persistenza dell’attività dei muscoli respiratori in assenza di flusso aereo oronasale, associata a desaturazione ossiemoglobinica e ipercapnia.

La sindrome delle apnee centrali è invece legata a deficit a livello del Sistema nervoso centrale. È possibile una lesione troncoencefalica o della giunzione occipito-cervicale. 

2.3 Ipersonnie
Si caratterizza per un’eccessiva sonnolenza. È importante però distinguere tra sonnolenza fisiologica e sonnolenza patologica. In alcuni casi infatti può essere normale riscontrare eccessiva sonnolenza negli adolescenti, con frequenti sonnellini pomeridiani piuttosto che notturni.
Narcolessia: è un problema invalidante che dura tutta la vita (forte base genetica). Sintomi:

• Sonnolenza diurna: difficoltà nel risveglio e frequenti addormentamenti oppure micro sonni di 1-10 secondi nei quali il soggetto presenta occhi aperti, sguardo assente, parla ma dice cose senza senso.
• Attacchi cataplettici: perdita improvvisa del tono muscolare con caduta a terra o tremori alle gambe/arresto dell’eloquio.
• Allucinazioni ipnagogiche: Allucinazioni visive o acustiche.
• Paralisi del sonno: il soggetto ha impossibilità di parlare o muoversi, sensazioni di soffocamento anche se in realtà la respirazione è mantenuta. Tra le cause principali possiamo trovare lo stress e la deprivazione di sonno. 

2.4 Disturbi del ritmo circadiano
Problematiche associate alla regolazione temporale di comportamento e processi fisiologici per assicurare un corretto adattamento dell’individuo all’ambiente/società di cui fa parte. È importante l’esposizione del bambino alla luce solare per un’opportuna regolazione del ciclo sonno-veglia. Se deficitario potrebbe comportare la sindrome di fase di sonno anticipata oppure la sindrome di fase di sonno posticipata. 

2.5 Parasonnie
Gruppo con espressioni eterogenee di disturbi che si verificano in maniera episodica durante la notte, senza che venga alterata in maniera significativa la struttura del sonno.
Tra queste è importante sottolineare l’Enuresi notturna. Essa consiste in una o più minzioni involontarie durante il sonno, in bambini di età superiore ai 5 anni (i quali hanno precedentemente acquisito la capacità di continenza per almeno 6 mesi), in assenza di patologie associate quali diabete, infezioni delle vie urinarie o epilessia. 

2.6 Disturbi dell’arousal
i disturbi dell’arousal sono caratterizzati da risveglio incompleto (sonnambulismo, risvegli confusionali, terrori notturni, disturbi dell’arousal, crisi epilettiche notturne, incubi), con comportamenti finalistici e confusionari di vario tipo. 

3. Conclusioni
Il sonno è uno stato di coscienza fondamentale per un adeguato sviluppo delle strutture neurali, per questo una corretta igiene del sonno è estremamente utile per la prevenzione di problematiche neuropsicologiche e psicopatologiche. I disturbi del sonno in età evolutiva devono quindi incontrare una maggior sensibilizzazione e programmi educativi e preventivi, con il fine di tutelare ciascun bambino.

Bibliografia:

AASM, American Academy of Sleep Medicine (2014), The international Classification of Sleep disorders, Third Edition (ICSD-3), Rochester, American Sleep Disorders Association.

Bruni, O. (2000), Principi di medicina del sonno in età evolutiva, Napoli, Mediserve.

Fabbro (2012), Manuale di neuropsichiatria infantile. Una prospettiva psicoeducative, carrocci. EAN: 9788843063475

Feinberg, I, Davis, N.M, de Bie, E. et al (2012), The maturational trajectories of NREM and REM sleep durations differ across adolescence on both school-night and extended sleep, in “American Journal of Physiology: Regulatory, Integrative and comparative Prysiology”, 302, n.5. pp.R533-540.

Guidetti, (2016), Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, il mulino. Ed. 2. EAN:9788815265708 ISBN:8815265708

Whalley, K. (2015), Sleep: dissecting sleep circuits, in “Nature reviews neuroscience”, 16, art. 704; DOI: 10.1038/nrn4059