Ictus terza causa di morte: sintomi e diagnosi di forme ischemiche ed emorragiche

Le patologie cerebrovascolari sono la terza causa di morte e la principale causa di disabilità nell’uomo adulto. Queste condizioni risultano essere particolarmente problematiche nella vita del soggetto in quanto sono ad insorgenza improvvisa, con segni o sintomi di danno focale conseguenti ad alterazioni della circolazione cerebrale. Il termine usato per indicare tali patologie, data la loro repentinità d’esordio, è ictus o stroke.

Più precisamente, l’ictus determina la morte cellulare per mancanza di ossigeno o glucosio, comportando la perdita di funzioni cognitive e/o danni cerebrali più o meno gravi. L’estensione della lesione o la regressione dei disturbi dipendono dalla possibilità di compenso del danno vascolare da parte di meccanismi di limitazione. Se i sintomi regrediscono entro le 24 ore in modo spontaneo si parla di Attacco ischemico transitorio. Questo meccanismo vascolare è ipotizzato essere alla base anche di condizioni cliniche come l’amnesia globale transitoria, ovvero una forma di amnesia temporanea che perdura per qualche ora.

Le cause vascolari alla base dell’ictus possono essere di due tipi: ischemiche (mancato afflusso di sangue) o emorragiche.

Ictus ischemico: esso può essere causato da meccanismi trombotici o embolitici. Con meccanismo trombotico s’intende l’occlusione del vaso per opera di un trombo presente in quella stessa sede cerebrale. Mentre con meccanismo embolitico l’occlusione del vaso è ad opera di un embolo (materiale trasportato con flusso sanguigno). L’embolo è spesso costituito da un frammento di trombo distaccatosi a distanza dalla sede dell’occlusione (placca aterosclerotica).

Il quadro clinico dipende dalla sede della lesione:

• Ictus carotideo (circolo cerebrale anteriore): segni e sintomi tipici in seguito a lesione nei lobi frontale, temporale e parietale, in combinazione variabile, con deficit cognitivi in rapporto al lato dell’emisfero leso (afasia per lesioni nell’emisfero sinistro).
• Ictus in territorio vertebro-basilare (circolo cerebrale posteriore): segni e sintomi tipici di lesioni nel tronco cerebrale e/o cervelletto (vertigini, disfagia, diplopia, atassia) e nei lobi occipitali e parietali posteriori (emianopsia laterale omonima). La sindrome presentata dal paziente consente di localizzare su base clinica la sede della lesione e individuare l’arteria corrispondente.

Al danno ischemico iniziale si aggiunge inoltre l’effetto dell’edema nei tessuti circostanti la lesione, con aumento del contenuto di acqua che incrementa la regione deficitaria, determinando il peggioramento del quadro clinico ed in alcuni casi comportando persino la morte.

Ictus emorragico: esso è dovuto alla rottura di un vaso sanguigno, la causa più frequente è l’ipertensione arteriosa. A seguire troviamo la rottura di aneurismi (dilatazioni circoscritte di un tratto della parete di un vaso) o di malformazioni artero-venose (gomitolo di vasi venosi). Raramente si trovano disturbi della coagulazione.

In base alla sede interessata distinguiamo emorragia:

1. intracerebrale o intraparenchimale (dentro il tessuto cerebrale): si riscontra l’insorgenza acuta di sintomi e segni focali, dipendenti dalla sede dell’ematoma. Il quadro clinico è sovrapponibile a quello riscontrato per l’ictus ischemico, anche se la sintomatologia non è riconducibile a un territorio vascolare definito. Il danno focale è dovuto all’effetto meccanico dell’accumulo di sangue che comprime i tessuti circostanti. Ovvero all’aumento di pressione (ipertensione endocranica) che rappresenta la causa più frequente di morte. È fondamentale determinare la sede dell’emorragia, indice di una causa primaria o secondaria per rottura di un’aneurisma o MAV. Nel primo caso, sedi “tipiche” sono: nuclei della base, cervelletto e ponte del tronco cerebrale. Se invece non sono interessate queste sedi si deve escludere la presenza di aneurismi o MAV attraverso procedure diagnostiche specifiche.
2. subaracnoidea (il sangue è presente nel liquor, negli spazi subaracnoidei, tra pia madre e aracnoide): i sintomi sono: cefalea acuta, possibile perdita di coscienza all’esordio, crisi epilettiche. Se interessa solo lo spazio subaracnoideo si tratta di “sindrome meningea” analoga a meningite. Se vi è danno al parenchima circostante si riscontreranno corrispondenti sintomi focali. La causa più frequente è la rottura di aneurismi intracranici, localizzati nei punti di biforcazione delle arterie, in particolare nel circolo di Willis (es. sindrome frontale).

• epidurale (tra teca cranica e dura madre);
• subdurale (al di sotto della dura madre)