Meccanismi psicologici e neurobiologici dell’effetto placebo

Quando si parla di effetto placebo s’intende l’impiego di una sostanza o un trattamento il cui effetto curativo non è dovuto all’efficacia stessa del metodo impiegato. In altre parole, è possibile definire che qualsiasi intervento apportato, sia farmacologico che terapeutico, possa avere esito positivo grazie a tre fattori principali: l’intervento stesso, l’effetto placebo o una combinazione tra questi due. Tuttavia, non è semplice risalire a quale dei tre fattori è dovuto il miglioramento di un paziente, in quanto subentrano molteplici variabili come: il decorso naturale della malattia, le fluttuazioni dei sintomi, la regressione del disturbo, il bias di risposta rispetto alla segnalazione da parte del paziente di sintomi soggettivi o altri trattamenti concomitanti.

Generalmente un placebo è visto come una sostanza o una procedura inerte e l’effetto (o risposta) placebo è qualcosa che segue la somministrazione di un placebo. In questi caso si parla di paradosso in quanto se qualcosa è inerte, è per definizione incapace di provocare un effetto. Perciò risulta necessario ridefinire il concetto di placebo alla luce di quanto riscontrato in recenti studi, dove si afferma che esso è un autentico evento psicobiologico attribuibile al contesto terapeutico. Più precisamente si tratta di un processo psicosociale determinato da fattori del singolo paziente, del clinico e dall’interazione tra paziente, medico e ambiente di trattamento. L’intervento con placebo è progettato per simulare un contesto terapeutico tale che l’effetto dell’intervento (effetto placebo) sia attribuibile al modo in cui questo contesto influenza il cervello, il corpo e il comportamento del paziente. Quando si somministra un trattamento attivo la risposta di esso è il risultato del trattamento stesso e del contesto in cui viene somministrato. Perciò per una comprensione accurata dell’effetto placebo è necessario effettuare lo stesso paradigma sperimentale ma rendendo inattivo il trattamento (es. farmaco senza principio attivo), in questo modo gli effetti del trattamento sono interamente determinati dall’effetto placebo.

Meccanismi psicologici che influenzano l’effetto placebo

Sono molteplici i meccanismi psicologici che influenzano l’effetto placebo, tuttavia tre di essi sono di fondamentale importanza: l’aspettativa, il condizionamento e l’apprendimento.

Aspettativa: i pazienti a cui viene somministrato un placebo hanno aspettative sulle risposte future. Per fare un esempio, ai volontari di un recente studio sono stati somministrati stimoli dolorosi dopo aver loro applicato sulla cute una crema placebo e due diverse indicazioni: nel primo caso sono stati informati che la crema era inerte e che quindi non aveva alcun effetto antidolorifico; mentre nel secondo caso che la crema era un potente antidolorifico. È stato osservato che tali segnali verbali manipolano le aspettative dei pazienti e mediano gli effetti del placebo. Nel secondo caso infatti i soggetti riportano un’intensità del dolore minore rispetto al primo caso.

Condizionamento: molti studi dimostrano come il colore, il sapore e la forma delle pillole somministrate, il camice bianco, gli odori dell’ambulatorio,… sono importanti elementi di effetto placebo. Ma in cosa consiste il CC? In seguito ad esperimenti condotti sulla salivazione dei cani come risposta innata a stimoli come il cibo, Ivan Pavlov notò che la stessa risposta poteva essere associata ad un altro stimolo detto neuro.

• SN = Stimolo Neutro che prima del condizionamento non provoca la risposta d’interesse
• SI = Stimolo Incondizionato che provoca la risposta di nostro interesse
• RI = Risposta prodotta in seguito a SI ed è Riflessa, Innata e Naturale

Se unisco lo SN con lo SI creerò uno Stimolo Condizionato avente una Risposta Condizionata (RC) simile alla RI. Ovviamente affinché avvenga il condizionamento dobbiamo tenere in considerazione l’intensità dello SI, l’intensità dello SC, la natura dello SC e la contiguità temporale (Timing) tra SN e SI. Quest’ultima infatti consente un apprendimento più rapido se lo SN viene presentato prima dello SI (In avanti), più lento se applico uno SI prima di uno SN (retrograda), meno efficace invece se presentati simultaneamente, ovvero in contemporanea.

Apprendimento: l’aver avuto esperienze passate o aver osservato altri soggetti è un’importante fattore di apprendimento e buon esito dell’effetto placebo. Per esempio, pazienti che avevano osservato un dimostratore che simulava la reattività ad una terapia, hanno avuto risposte analgesiche al placebo di entità simile a quelle dei pazienti a cui è stata applicata una procedura di condizionamento classico.

Meccanismi neurobiologici dell’effetto placebo

I meccanismi dell’effetto placebo si possono riscontrare sia in soggetti sani che in pazienti con diverse patologie. Si riportano di seguito i meccanismi neurobiologici attraverso cui agisce l’effetto placebo in svariate condizioni cliniche?

• Dolore cronico: attivazione di oppioidi endogeni e dopamina
• Morbo di Parkinson: attivazione della dopamina nello striato e cambiamenti nell’attività dei neuroni nei gangli della base e nel talamo
• Depressione: cambiamenti dell’attività elettrica e metabolica in diverse regioni del cervello (es. striato ventrale)
• Ansia: cambiamenti nell’attività della corteccia cingolata anteriore e orbitofrontale; varianti genetiche del trasportatore della serotonina e del triptofano idrossilasi
• Dipendenze: cambiamenti dell’attività metabolica in diverse regioni del cervello
• Risposte alla stimolazione cerebrale profonda: modulazione dell’eccitabilità neuronale nelle regioni limbiche
• Sistema cardiovascolare: riduzione dell’attività β-adrenergica del cuore
• Sistema respiratorio: condizionamento dei recettori oppioidi nei centri respiratori
• Sistema immunitario: condizionamento di alcuni mediatori immunitari (es., Interleuchina 2, interferone γ, linfociti)
• Sistema endocrino: condizionamento di alcuni ormoni (ormone della crescita, cortisolo)
• Prestazione fisica: attivazione di oppioidi endogeni e aumento della forza muscolare
• Malattia di Alzheimer: controllo esecutivo prefrontale e connettività funzionale delle aree prefrontali

Placebo e farmacologia

Sebbene esuli dagli interessi di questo articolo, è necessario fare un piccolo accenno alla farmacologia. È stato infatti dimostrato che l’effetto placebo ha uguale efficacia con il trattamento attivo di farmaci quali: antidepressivi, ansiolitici, antidepressivi, ipnotici, Ace-inibitori, Beta bloccanti, anti-istaminici, anti reflusso gastroesofageo, anti vomito, anti asmatici non steroidei e antianginosi. Questi dati sono fondamentali per un corretto uso farmacologico in ambito clinico.

Bibliografia:

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Price, D. D., Finniss, D. G., & Benedetti, F. (2008). A comprehensive review of the placebo effect: recent advances and current thought. Annu. Rev. Psychol., 59, 565-590.

Temple, R., & Ellenberg, S. S. (2000). Placebo-controlled trials and active-control trials in the evaluation of new treatments. Part 1: ethical and scientific issues. Annals of internal medicine, 133(6), 455-463.